Fiche d'inscription ( 1 par participant) à imprimer et renvoyer ( avec un chèque de 150 euros ) à
Pascal BREYTON / Compagnie Savoie
147 rue basse de la gare
73600 MOUTIERS TARENTAISE
Référence et date du séjour demandé
Prénom
Adresse personnelle
Tel portable
Adresse compagnie assurance
rapatriement et numéro d’urgence
Joindre un Certificat médical d’aptitude à la pratique de la
randonnée pédestre en montagne
et/ou de
l’escalade et/ou du ski de montagne.
Remplir la case suivante selon votre mode de paiement du solde:
western Union N°
carte bleu N° exp crypto
especes sur place au point de RDV
Habilitation
tourisme n° 073 04 0015 SIRET
39938492400037 assurance RCP
habilitation 7482250 assurance RCP 5630300 BE alpinisme 38940163